Heden den vijftienden october negentien honderd een en derig
verschenen voor mij Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente 's-Gravenhage
Willem Röth oud zes en zeventig jaren en Johannes Wieriks
oud vijf en zeventig jaren beiden zonder beroep en wonende alhier
die verklaarden dat op den veertienden dezer
des middags ten twaalf ure in deze gemeente is overleden:
Johannes Albertus Hack oud negentig jaren
zonder beroep geboren en wonende alhier weduw-
naar van Maria Marijnessen zoon van Willem
Hack en Sophia Elisabeth van Koppel beiden
overleden
Hiervan is deze akte opgemaakt die overeenkomstig de wet is voorgelezen
