In het jaar negentien honderd twee den een en twintig april
verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der
Gemeente Kamerik Provincie Utrecht Anthonie Berk echtgenoot
van natemelden overledene
oud drie en zestig jaren van beroep veehouder wonende te
Kamerik en Jan Hoogendoorn
oud twee en dertig jaren van beroep arbeider wonende te
Kamerik Dewelken ons verklaarden dat op den twintigsten
april dezes jaars des avonds ten zeven ure
binnen deze gemeente is overleden Anna van Leeuwen oud
negen en dertig jaren geboren te Woerden wonende
alhier echtgenoote van den eersten aangever Anthonie
Berk dochter van Willem van Leeuwen en Dirkje
Hoefnagel beiden overleden
En hebben wij deze acte na voorlezing onderteekend met de beide aangevers
